插錯餵食喉 病人衰竭死 醫管局公布三宗嚴重醫療事故
4 w+ O8 Y2 f, p4 W& otvb now,tvbnow,bttvb
# g6 f" p3 o8 B$ Q) T, v- b' K- r# x( {* r7 o! D% G! {# g/ N
公仔箱論壇: @, k5 f N; _& e& |4 _4 k) D
醫管局昨日發布最新一期《風險通報》季刊，分析多宗醫療事故，包括3宗嚴重醫療事故，其中涉及喉管錯誤事故，一名病者的餵食喉管鬆脫，醫護人員為其重新插入，不過隨後病人出現呼吸衰竭，之後死亡。調查發現喉管出現錯位問題。報告建議加強培訓醫生及在有需要時，先諮詢腸胃病專家意見。公仔箱論壇( T4 G, U5 b* ?+ K0 m
^+ d9 [2 y3 m季刊公布多宗醫療事故，包括3宗在病人體內遺留醫療物料，2宗藥物處方事件，1宗餵食喉管錯誤放置事件；而呈報的重大風險事件則包括21宗藥物事故，和1宗錯誤識別病人身份的個案。* {. f* _" s8 K' J
' R0 w8 [4 z5 ]7 Q' S6 x ]
藥物說明被遮用量超標
' \$ A; M- I% c. W, v, o& {TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 1 x8 U, \6 Q& }+ B
在個案中，有三宗涉及死亡事故。一名患有充血性心臟衰竭的病人，在接受斷層掃描冠狀動脈造影（CTCA）後獲准出院。醫生建議處方約12.5至25毫克倍他樂克（Betaloc），惟顯示用藥的說明被遮蓋；該患者最後被施用藥物的「最佳建議」－約50毫克倍他樂克，較醫生建議的高一倍。病人離開醫院後，同一天在家中昏迷，六日後不治。
/ x6 z- j0 ]2 m3 x3 e r# }9 atvb now,tvbnow,bttvb tvb now,tvbnow,bttvb6 U' Y3 U( V+ v) v5 g: O2 k, y
而另一位病人同樣患有心臟衰竭，涉及護士施藥時不當。病中原本處方為以每小時3毫升的速度，注射約100毫升的多巴胺靜脈滴；但最後護士連接靜脈滴時出錯，在一小時內為病人注入近100毫升的多巴胺；病人翌日過世。5.39.217.77:8898) T% X) y9 y% M! U# W
: l; p) ]$ n7 O# Vtvb now,tvbnow,bttvb注射藥物速度超逾30倍
6 k7 h) `3 j- n* g8 D1 t6 g
9 L. C( c: L# Z' W7 j, a4 E6 S另一宗死亡個案是涉及喉管錯誤，長期臥床的病人，需透過餵食喉管進食；一日他的喉管突然鬆脫，醫護人員隨即為他重新插入，並進行測試。醫生期後為他進行X光測試，確認喉管的位置後，未有發現異樣；病人隨即進食，及後出現呼吸衰竭，並在翌日死亡。報告認為事故中醫獲人員對食喉管存在誤解，應加強驗查喉管正確位置的訓練，若再遇上同類型喉管鬆脫的情況，建議先諮詢腸胃病專家意見。/ {$ Q7 t* V8 _1 s8 S' A
, u/ f' u. q: u1 }- v. O7 y% }' U1 p* R公仔箱論壇醫管局表示，已深入檢討及分析事故的根本原因，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，藉此防止日後再發生同類事件。報告認為醫生應有效監管病人，清楚分辨出高危患者和低風險患者，且有需要重新設計用藥的說明，令突出重要的訊息。 |
發表於 2015-1-23 08:37 PM
| 