[香港] 索償投訴局公布個案及理據

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索償投訴局公布個案及理據 手術處試驗階段保險不賠* F/ X, d3 f% v: P) v" U3 D

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保險條款要睇真！保險索償投訴局公布去年處理的投訴個案，其中有個案進行角膜手術後索償被拒，原因竟是該個已面世15年的手術被界定為尚處試驗階段。而另一個案之中，一位老翁外遊前購買旅遊保險，其後意外受傷，卻被保險公司以事前未有披露長期病患而不獲賠償，最終向當局投訴得直，始獲賠逾31萬元。
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5 D9 Z& p( p0 ?# L) R! H1 E& H一位住院保險的受保人被確診患上圓錐形角膜，之後在3個月內分別為左右眼進行「角膜膠原交聯手術」。然而，保險公司拒絕就有關住院費用賠償，理由是手術尚在研究及試驗階段，非保單保障範圍。投訴人對保險公司的決定表示不同意，因為其主診醫生確定，手術早在15年前已於瑞士發明，目前已為全球廣泛應用。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。  E( G3 P% R, ]  R4 W! U
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手術前應向保險公司查詢
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( q% x! W' K/ p, h  i% }- R7 n$ e5.39.217.77:8898事件最後交由保險索償投訴委員會審議，委員會同意該手術仍處於臨床試驗之中，而且未獲美國食品及藥物管理局批核，對於其治療圓錐形角膜的成效存疑。是故最後委員會支持保險公司的做法，裁定保險公司毋須賠償，個案涉及64,000港元。
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該個案引伸一個問題，就是作為普通市民，是否具有足夠知識，判斷手術是否合乎保單賠償範圍，尤其是在醫生所提供的專業意見亦可能被駁回的情況下。對此，委員會主席徐福燊表示，醫學上涉及相當多的專用名詞，單單是手術名稱已可以相當複雜。在調查過程之中，委員會參考了美國食品藥品監督管理局、美國食品及藥物管理局等的資料，他同意這對於普通市民而言有難度，因此最保險的做法是在進行手術之前，先主動向保險公司查詢，該手術是否屬於賠償範圍之內，以釐清有否機會不作賠償。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。( w2 `; z5 C4 ~. K
　　
/ J: D- r! X4 [8 x公仔箱論壇另一個案是一名年屆68歲的老翁，預先購買旅遊保險，之後往澳洲旅行。外遊期間，老翁意外頭部撞牆，致右側腦膜下血腫，須即時進行開顱手術。
1 S. D+ j; p3 }$ d6 C( F公仔箱論壇　　TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。6 w% X  H, G/ o8 S0 J* ^
保險公司事後因他未有在投保時申報自己高血脂及患有糖尿病，同時已長期服藥，而以未有披露影響受保決定的事實為由，拒絕賠償。及後雙方再加溝通以後，保險公司一方亦只願意賠償一半金額，但不獲老翁接受而向當局投訴。tvb now,tvbnow,bttvb- M/ \7 p, v3 q" o
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病歷無關受傷翁獲賠31萬公仔箱論壇+ p* t! q% _* q+ R8 f& A3 L
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保險公司調查發現投保申請書上未有要求投保人披露過去病歷，而其餘所需資料投訴人均已悉數填寫。因此，委員會信納他投保時沒預期到需要披露相關病歷；同時又質疑相關資料是否真的會大大影響保險公司的核保決定。委員會亦聯絡老翁的主診醫生，知悉其受傷與高血脂及糖尿病等病史無因果關係，因此最後判投訴人得直，保險公司需作出超過31萬港元賠償，為去年投訴局裁定投訴得直的單一最高賠償個案。

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去年投訴603宗創新高78宗索償和解
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去年保險索償投訴局接獲的投訴達創新高的新個案603宗，較之前一年升近一成三。在已處理的個案之中，涉及「住院/醫療」的為數最多，佔整體四成五。而在已審結的344宗個案中，共有78宗索償得直或達成和解，佔比率23%。
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1 H1 V  i) n8 ~* ?) g3 f- X7 U3 ^醫療個案佔156宗TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。; h3 Q4 C, W3 ?; Z! s9 x. t
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投訴局去年共接獲603宗投訴個案，較之前一年增加接近13%。對此，保險索償投訴委員會主席徐福燊表示，近年投保的人數增加，投訴數字難免上升，而傳媒的報道亦讓更多人訴諸局方處理保險問題。而委員歐之珊指出，雖然投訴數字上升，但最終委員會受理的數字實質較之前一年輕微下跌，由440跌至425宗。
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9 r3 B9 A5 L, j8 {: c, ITVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。在去年處理的共700宗投訴個案之中，有275宗超出投訴局的職權範圍而不獲受理，餘下的425宗個案中，有344宗已經審結，其中雙方達成和解或索償得直的個案有78個，佔總數23%。公仔箱論壇7 |" o9 l) w' S4 c0 S* z$ f0 z8 a
　　
( w. A* f: K  K# h* P4 o' }對於索償得直全年僅10宗，比率偏低，徐福燊表示，在委員會審議個案前已經過多重步驟，故保險公司與投訴人可能已於過程中達成和解，又或投訴人撤銷投訴。因此在需要委員會審議的個案之中，保險公司大都已諮詢多位法律顧問，對個案有相當強的理據支持，索償得直的個案較少可以理解。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。9 W8 }, Z$ m! m) W1 U1 A% g
　　
* \4 [6 H3 b, ]6 f% T6 b! n- e5.39.217.77:8898保險公司法律顧問很多
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去年已審結的投訴之中，以有關「住院/醫療」的保單最多，總數共156宗，佔總數四成五。徐福燊解釋，醫療涉及比較多術語，較難於保單上詳細解釋所有用詞的定義，因此衍生的爭拗難免比較多。他表示留意到保險公司有嘗試簡化用字，但承認其中始終有一定限度，因此多年以來都屬棘手難題。