伊利沙伯醫院發生調錯嬰兒事件，幸得其中一位母親及早發覺起疑，醫院迅即調查，得以嬰歸原母。護理人員本已不應該替嬰兒錯戴身分識別腳環，而連續幾更的護士竟然也沒有發現錯誤，顯示就算醫院定出多重關卡防範錯調，在醫護人員掉以輕心的情況下，仍然會集體出錯。
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5 c8 p3 _, f# u8 ?4 P5 g5.39.217.77:8898 事件中的兩對夫婦，連續幾天錯抱別人的女兒，當作自己的骨肉，確是啼笑皆非。不過，相對於三十多年前同類事件的主角周姓夫婦，把別人的孩子撫育至而立之年，才偶然因血型不同，而追查出當年兒童院或醫院錯調嬰兒的真相，今次事件已算極速解決。幸而周國賢一家獲悉真相後仍親情未變，只是周國賢至今仍未找到自己的親生父母，而他的養父母也找不到自己親生骨肉的下落。公仔箱論壇+ f% X! y4 c( z( _, W2 |* Q
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機制成敗靠工作態度! e& Z9 u9 c) w2 b- o4 Y
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三十多年了，公立醫院由直屬政府部門轉歸醫院管理局，無論管理、資源和科技都大幅改善，有嚴密的病人身分識別機制和技術，卻仍然發生了同樣的錯誤。5.39.217.77:8898. @7 }8 k. V+ h6 H7 |" ~, o2 V g
/ Q1 k$ W+ \ Q6 ^9 } 醫管局經過初步調查，已經否定了事發時，產房及產後病房人手不足導致忙中有錯。換言之，是職員疏忽替兩名女嬰戴錯腳環放錯，而且每一更的護士都有疏忽，原因是醫院規定每更護士都要核對嬰兒手環及腳環的資料是否一致，奈何連過四、五更都沒有護士發現，到其中一名母親發覺「女兒」手環鬆脫，檢視腳環發現竟印着另一個母親的名字，才揭發錯誤。
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0 @$ S8 t8 u+ gtvb now,tvbnow,bttvb 由此可見，事件牽涉到並非單是個別人員的疏忽，而是整個病房的護理人員的工作態度。可能是大家都覺得機制萬無一失，不會發生錯調嬰兒事件，結果掉以輕心，集體疏忽，應驗了「凡能出錯的，終歸會出錯」的墨菲定律（Murphy's Law）。這種心態，未必只存在於伊院婦產科病房。
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' k8 x, { T0 n* f/ j' A; P公仔箱論壇 各部門皆宜加強警惕tvb now,tvbnow,bttvb7 e" q1 i/ X5 R; y. R8 s
% J9 W5 w. f9 f5.39.217.77:8898 最近兩年，公立醫院發生過調錯屍導致死者家屬領錯遺體；調錯血液樣本導致替病人輸錯血；調錯人體組織化驗樣本導致一名沒有患癌的病人錯受電療，全是一些沒有理由出錯卻偏偏產生了的錯誤。5.39.217.77:8898# F8 J( Z5 e6 v& m* ]5 I
7 V- u6 P2 P6 W) D* q. x' hTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 今次發生調錯嬰兒事件後，醫管局成立專責小組調查，預計有員工要遭受紀律處分，勢必引起其他員工加強警惕。鑑於嬰兒手環有機會鬆脫，醫管局又改變措施，在嬰兒出生時改戴左腳環取代手環，也方面日後左右腳環互相比對。程序上的改善，還須員工嚴格執行，才不會形同虛設。tvb now,tvbnow,bttvb j' ~* `" i6 d$ M1 e- n! ^
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此外，單是婦產科員工加強警惕並不足夠，其他各部門都要引以為鑑，否則同樣的錯調，恐怕又會發生在其他部門身上。 |
發表於 2009-8-19 10:57 AM
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