「美國心臟科學院」（ACC）和「美國心臟聯會」（AHA）在2013年發表了一份最新的臨床指引（下稱ACC/AHA2013），針對治療膽固醇過高以降低心腦血管病的風險。它是國際間最被廣泛議論和比較的。它建議40至75歲的成年人服食「他汀」（Statins）類降脂藥，如果計算出來他們10年的「心腦血管病風險」是7.5%或以上，即使沒有心腦血管病、糖尿病或過高的低密度脂蛋白（LDL-cholesterol，超過189mg/l或4.9mmol/l）也建議服食。5.39.217.77:8898( q) _" R/ V3 E, W4 H; P% \
$ R) F! ?' Y$ q% N t5 {6 ?為方便計算心腦血管病風險，ACC/AHA2013上載了一個「風險計算器」到互聯網（註）。讓我們看看這計算器帶給我們什麼訊息。
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誰須服藥例子
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計算器要求測試者輸入年歲、性別、種族（美國境內）、總膽固醇、高密度脂蛋白（HDL-cholesterol）、血壓、是否吸煙、是否患糖尿病和是否正接受血壓高的治療。為方便測試，我設各項「不正常」值為：總膽固醇6mmol/l（232mg/l）、HDL 1.1mmol/l（43mg/l）、血壓150/100mmHg（這些「不正常」值並不嚴重）；而「正常」指數則為總膽固醇4.4mmol/l（170mg/l）、HDL 1.3mmol/l（50mg/l）、血壓120/80mmHg；亦設定為即使患有高血壓也沒有接受治療。
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例一：70歲而各指數「正常」。男性的風險是15.1%，女性8.2%。
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ACC/AHA2013建議所有70歲或以上的人士都吃「他汀」。
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- P7 R# Y$ q2 L1 K1 t" ktvb now,tvbnow,bttvb例二：65歲而各指數「正常」。男性的風險是10.2%，女性4.7%。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。# P' R; Q4 V* d+ m9 ~
* x; B4 `; C3 k所以65歲或以上的男士都應吃「他汀」。tvb now,tvbnow,bttvb2 ^# @0 |; k7 P0 m6 l; e, N
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「年歲」是心腦血管病的主要危險因素。但要求「看來健康」的人長期吃藥便極具爭議。ACC/AHA2013卻深信「他汀」的效用，且認為愈多老人吃「他汀」便愈多人受惠。有專家堅決贊成這建議，亦有專家極力反對，至今仍爭論不休。公仔箱論壇! v- y" n/ V/ w- r$ ^" ?) ]
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2016年11月，「美國預防服務工作小組」（USPSTF）發表了立場，建議「看來健康」的40至75歲人士服「他汀」，如果他們同時：（一）患了至少一個「危險因素」（吸煙、高血壓、糖尿病或高血脂），和（二）10年的心腦血管病風險達10%或以上（USPSTF沿用ACC/AHA2013的計算器）。USPSTF明顯和ACC/AHA2013差異很大，而兩者都聲稱根據實證醫學而訂。若問應依從何者，答案便十分不明顯了。
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例三：60歲而各指數正常。男性的風險是6.7%，女性2.7%。
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( N" E% i/ G9 |7 A. s就男士而言，單高血脂的心腦血管病風險是9.8%，單高血壓9.7%，單糖尿病12.5%，單吸煙10.6%，高血脂並吸煙15.5%。女士方面，相對的風險是3.9%、4.2%、5.2%、5.7%、和8.0%。由此可知，吸煙帶來很高風險。「吸煙危害健康」不是虛言唬嚇；只吃「他汀」，不戒「尼古丁」，事倍功半，經濟上亦甚不划算。9 {) C2 A5 [( v9 [
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讓我玩玩數字遊戲。60歲女士基本風險是2.7%，若只患高血脂，風險則是3.9%，距7.5%尚遠，應毋須吃「他汀」。但由2.7%至3.9%是「絕對地」增加了1.2%，也是「相對地」增加了1.2/2.7=44%。假如我對60歲的女士說：高血脂增加了你的心腦血管病風險44%！我可沒說謊，但她考慮「44%的增加」，很可能選擇吃藥。這是「絕對風險」和「相對風險」的巨差。小心，莫誤讀「風險增加」！
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3 O0 l Z( u( `0 y) v8 [: @tvb now,tvbnow,bttvbACC/AHA2013亦極強調「他汀」對糖尿病人的好處，認為所有糖尿病人都應吃「他汀」，毋須計算心腦血管病風險；50歲的糖尿病女士即使只有1.9%的10年風險也不例外。
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& S1 L( [% }+ _計算方法源頭
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ACC/AHA2013是根據美國境內5個「隊列研究」的結果來制定的計算公式，這些研究自1968至1990年開始招募參加者。也是說，它計算了一批七十至八十年代美國人的心腦血管病風險。這批人的風險能否引伸到其他人群去便存疑了。ACC/AHA2013發表後，不斷有研究證實它的計算器高估了其他人群的風險，尤其是亞洲（包括香港）人，甚至2000年後招募的美國人。研究一致認為這計算公式須要再校準。公仔箱論壇4 _0 b6 v8 D2 x3 z
( J' H8 h: N7 i, ~* S$ s" a5.39.217.77:8898高估了風險便導致多了本來毋須吃「他汀」的人因而吃了藥。但這缺陷並沒有推倒ACC/AHA2013或其計算器，美國醫學界仍視它為主要的臨床參考，正如一篇評論文章的題目說：這指引「朝着正確的方向，但有計算錯誤的風險」。5.39.217.77:88984 j. i; ~, D `( x
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香港的研究證實ACC/AHA2013的計算公式不適用於本港男士，女士尚可。除這美式計算器外，國際間還有英式、歐式、加（拿大）式和澳（洲）式等。香港醫生目前仍未有共識哪個計算公式最合用。大前提是：指引是否適合面對的病人。
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. S% x( d. Z' t$ O6 _6 e- Y W/ y5.39.217.77:8898有否「中式」計算器呢？有。中國醫學科學院阜外醫院的團隊最近在國際期刊Circulation（2016:134:1430-40）發表了名為China-PAR（中國動脈粥樣硬化性心血管疾病（A）風險（R）預測（P））的公式。它因為是新近發表，故鮮為人知，也未被其他研究測試和證實，很值得參考。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。0 P+ v2 }4 ?6 t
8 R, W2 H' i8 v$ J' i) T6 J5.39.217.77:8898ACC/AHA2013強調說：服「他汀」之前，病人應先和醫生討論。我們應考慮自己的風險程度、切身環境（包括經濟能力）和個人偏好（如願否長期吃藥和願承受那程度的風險）。如果你的醫生熟悉評估風險的方法，他便是你的好幫手。
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D" [8 [3 S) @! h5 ^" o* ?/ l5.39.217.77:8898註：ACC/AHA2013的官方網址是http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk
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。但是另一個網址：http://www.cvriskcalculator.com/較簡潔，還附有用藥建議，本文用它。2 W6 |1 M2 A. j* J
& F) L% `* {( Q& R% K$ _5.39.217.77:8898www.hkcfp.org.hk |
發表於 2017-4-20 08:00 AM
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