公 立 醫 院 藥 房 從 點 收 、 再 包 裝 及 覆 核 藥 物 三 大 程 序 出 現 一 條 龍 失 誤 ， 懷 疑因 此 導 致 一 名 病 人 死 亡 。 東 華 醫 院 藥 房 早 前 點 算 藥 廠 送 抵 的 一 批 治 療 癲 癇 症 藥 丸 時， 竟 沒 有 發 現 藥 丸 顏 色 不 同 、 屬 不 同 劑 量 ， 將 60mg （ 毫 克 ） 誤 當 30mg ， 照 樣 收 貨。 之 後 負 責 包 裝 藥 物 及 覆 核 資 料 的 員 工 也 疏 忽 沒 有 察 覺 ， 導 致 六 名 病 人 服 用 了 共300 粒 劑 量 高 一 倍 的 藥 物 ， 其 中 一 名 70 歲 老 婦 前 日 死 亡 。2 D" E' D8 T( P) {% n& A8 J; T4 d
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病人 服 食 劑 量 超 倍 的 藥 丸 是 治 療 癲 癇 的 苯 巴 比 妥 。 據 悉 ， 東 華 醫 院 早 前 向 藥 廠 訂 購 三大 樽 、 每 樽 1,000 粒 的 30mg 苯 巴 比 妥 。 但 上 月 中 藥 廠 送 貨 時 ， 其 中 一 樽 卻 是 60mg的 苯 巴 比 妥 ， 藥 樽 上 也 標 明 60mg ， 但 當 時 負 責 點 收 藥 物 的 藥 房 配 藥 員 ， 竟 沒 有 發現 藥 物 有 問 題 ， 照 樣 收 貨 。
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上 月 17 日 ， 藥 房 配 藥 員 將 藥 丸 再 包 裝 ， 由 大 樽 倒入 細 樽 並 貼 上 標 籤 ， 雖 然 兩 種 藥 丸 均 是 圓 形 及 大 小 相 若 ， 但 30mg 藥 丸 是 青 綠 色 的， 而 60mg 的 則 是 粉 紅 色 ， 配 藥 員 當 時 並 無 察 覺 有 異 ， 並 在 藥 樽 上 標 上 30mg 苯 巴 比妥 。 負 責 覆 核 資 料 的 初 級 藥 劑 師 也 沒 有 察 覺 ， 結 果 問 題 藥 流 出 病 房 。1 U0 o# \& {5 i& ?( v2 F
, d" D* u+ u9 htvb now,tvbnow,bttvb歐 化 姊 妹 公 司 送 錯 藥
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( w* X* G8 ~6 L! c; r# f5 u2 Y- U東 華 醫 院tvb now,tvbnow,bttvb8 @/ F" u8 [6 x+ d6 l z% v
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醫護 人 員 將 實 際 是 60mg 的 苯 巴 比 妥 ， 分 配 予 六 名 住 院 病 人 ， 令 他 們 服 食 劑 量 較 所 需高 出 一 倍 。 有 關 病 人 分 別 是 三 男 三 女 ， 年 齡 介 乎 34 歲 至 78 歲 ， 各 人 服 藥 一 星 期 至約 三 星 期 ， 共 吃 了 300 粒 。
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/ ?( R, z# c& T/ j% Utvb now,tvbnow,bttvb本 月 8 日 藥 劑 部 進 行 例 行 檢 查 藥 物 時 ， 赫 然 發 現所 謂 30mg 的 苯 巴 比 妥 顏 色 有 異 ， 遂 立 即 覆 查 ， 其 後 證 實 有 關 藥 丸 實 是 60mg ， 而 非藥 樽 標 示 的 30mg 。
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東 華 醫 院 發 言 人 表 示 ， 初 步 調 查 相 信 是 包 裝 過 程 出 錯 ， 本月 9 日 已 向 所 有 病 人 及 家 屬 解 釋 事 件 及 致 歉 ， 並 為 所 有 病 人 檢 查 ， 當 時 所 有 病 人 健康 沒 有 受 影 響 。 直 到 本 月 10 日 早 上 ， 其 中 一 名 留 醫 逾 半 年 的 70 歲 腦 外 科 女 病 人 逝世 ， 她 過 量 服 藥 達 一 周 ， 醫 院 已 將 個 案 交 死 因 裁 判 庭 跟 進 ， 其 餘 病 人 情 況 穩 定 。
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出錯 的 員 工 目 前 仍 在 上 班 ， 但 不 能 單 獨 工 作 ， 需 接 受 密 切 監 督 。 東 華 醫 院 會 成 立 專 責小 組 調 查 事 件 ， 於 六 至 八 星 期 內 完 成 報 告 ， 如 發 現 有 人 為 錯 誤 ， 會 根 據 人 事 紀 律 程序 處 理 。 對 於 為 何 延 遲 三 日 才 公 佈 ， 發 言 人 只 稱 調 查 需 時 ， 有 病 人 不 幸 死 亡 後 ， 已即 時 公 佈 事 件 。 公仔箱論壇, Q9 |4 O8 O1 Q7 L
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據 悉 ， 今 次 送 錯 藥 的 是 新 科 製 藥 有 限 公 司 ， 該 公 司 是 曾 生 產藥 物 含 毛 霉 藥 嚴 重 超 標 的 歐 化 藥 業 的 姊 妹 公 司 。 不 過 ， 東 華 醫 院 繼 續 使 用 該 公 司 的藥 物 。 tvb now,tvbnow,bttvb o3 G- x" ]9 _1 p+ T
& f; n- t* Z6 x1 ]( p* j有 公 立 醫 院 藥 劑 師 表 示 ， 配 藥 員 點 收 藥 物 有 一 定 程 序 ， 要 檢 查 藥 名 、份 量 、 有 效 日 期 、 成 份 、 批 次 、 數 量 及 註 冊 編 號 ， 但 不 會 打 開 藥 樽 檢 查 藥 丸 ， 因 胡亂 開 啟 藥 樽 ， 有 機 會 令 藥 物 受 污 染 。 配 藥 員 預 先 包 裝 藥 物 後 ， 要 在 藥 樽 外 寫 上 標 籤， 之 後 初 級 藥 劑 師 覆 核 已 包 裝 的 藥 物 時 ， 只 覆 核 標 籤 ， 不 會 再 檢 查 藥 物 。 5.39.217.77:8898$ F z! l7 C5 G. z) c0 V e
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藥學 會 會 長 鄺 耀 深 表 示 ， 醫 院 管 理 局 沒 有 使 用 60mg 的 苯 巴 比 妥 ， 相 信 私 營 市 場 也 很少 使 用 ， 事 件 明 顯 是 人 為 疏 忽 ， 以 及 員 工 的 工 作 心 態 機 械 化 所 致 ， 「 佢 哋 以 為 無 可能 有 60mg ， 睇 咩 都 係 30mg ， 以 為 唔 會 出 錯 。 」 他 指 前 線 人 員 應 時 刻 加 強 警 覺 性 ，「 要 知 道 市 場 上 仲 有 呢 隻 藥 。 」 藥 廠 也 需 為 「 執 錯 貨 」 負 責 。
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議 員 促 訂 立 清 晰 罰 則
- [6 {+ r( G4 D( l8 c" @立法 會 議 員 鄭 家 富 稱 ， 事 件 令 人 氣 憤 及 不 可 接 受 ， 「 香 港 醫 療 制 度 已 經 不 停 亮 起 紅 燈， 人 命 冇 嘢 可 以 補 償 到 。 」 他 指 政 府 應 盡 快 成 立 醫 療 申 訴 專 員 設 立 清 晰 罰 則 ， 才 能提 高 員 工 警 覺 性 ， 否 則 只 會 錯 完 又 錯 。
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署 理 食 物 及 衞 生 局 局 長 梁 卓 偉 對 於 再 發 生 藥 物 事 故 表 示 極 度 遺 憾 ， 對 在 死 者 及 家 屬 致 以 最 深 切 慰 問 。
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: m: F# d$ F" [; Ytvb now,tvbnow,bttvb東 華 醫 院 派 錯 藥 示 意 圖
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1) 藥 廠 原 應 向 東 華 醫 院 供 應 三 大 樽 、 每 粒 30mg 的 苯 巴 比 妥 ， 但 其 中 一 樽 錯 送 60mg ； 藥 房 配 藥 員 點 收 時 未 察 覺 ， 照 單 全 收5.39.217.77:8898- s) h0 R$ {$ t0 o
; R8 \, D6 y& A' E2 P% Y* aTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 3 a/ ~( W# |( l9 u2 j
2) 配 藥 員 將 藥 丸 由 大 樽 裝 入 細 樽 時 未 發 現 有 問 題 ， 更 將 60mg 藥 丸 標 籤 為 30mg ； 負 責 覆 檢 的 初 級 藥 劑 師 也 沒 發 現 出 錯5.39.217.77:8898" |% L/ S$ K, L' b& C. y4 w# I
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; y3 ~. ~9 V% r+ _0 d) K1 r6 B, v3) 護 士 向 六 名 病 人 錯 派 60mg 藥 丸 ， 其 中 一 人 後 來 死 亡
) [7 s* X8 r9 N$ JTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。公仔箱論壇2 ~6 w2 u% G/ r" S( w/ s# p7 N1 N
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4) 醫 院 藥 房 進 行 例 行 檢 查 ， 發 現 藥 丸 顏 色 有 異 ， 揭 發 事 件 TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。9 Z8 U4 P5 y! J% ]* g
7 f, V+ A c, `. J4 ^( q5.39.217.77:8898資 料 來 源 ： 醫 管 局
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5 o% O- j: R, I& e$ ^5 a醫 管 局 近 期 藥 物 事 故 5.39.217.77:8898 o4 |3 Y7 Y! q* _5 [! D: R
日 期 ： 4 月 7 日
/ V) I; h: r: wTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。事 故 ： 藥 物 入 口 商 萬 聯 行 非 法 出 售 70 萬 粒 未 註 冊 安 眠 藥 「 白 瓜 子 」
' R2 F/ S B( B5 B8 @# ?tvb now,tvbnow,bttvb善 後 ： 衞 生 署 向 警 方 備 案
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日 期 ： 4 月 6 日 2 b" F; @3 C, b# N; ]7 u! ?. a/ S
事 故 ： 諾 華 藥 廠 自 揭 眼 藥 膏 Cortiphenol H 註 冊 過 期 ! P) J0 i' y U9 K& N& E" A) }
善 後 ： 衞 生 署 回 收 逾 萬 支 眼 藥 膏
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日 期 ： 4 月 5 日
8 I h/ J& u2 p& T5.39.217.77:8898事 故 ： 聯 合 醫 院 發 現 使 用 10 多 年 的 人 造 淚 水 「 活 視 康 」 未 有 註 冊 TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。. M$ h3 {7 m9 N% c) V/ m
善 後 ： 衞 生 署 指 令 藥 廠 進 行 回 收 tvb now,tvbnow,bttvb) y- x5 D6 i/ v! [& f
" a' X3 f% M+ LTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。日 期 ： 3 月 22 日
" t' {; F( g: k# o8 m5.39.217.77:8898事 故 ： 油 麻 地 賽 馬 會 分 科 診 所 派 發 過 期 咳 藥 水 ， 揭 發 該 診 所 及 伊 利 沙 伯 醫 院 曾 將 過 期 咳 藥 水 派 發 予 10 多 名 病 人 K% s# z( t# m1 L/ r
善 後 ： 院 方 致 歉 及 安 排 換 藥 ， 兩 名 藥 房 員 工 涉 人 為 疏 忽 ， 被 口 頭 警 告 5.39.217.77:8898. C0 { A. |/ k8 d+ H S
; |+ W1 n' s9 \1 Jtvb now,tvbnow,bttvb日 期 ： 日 期 ： 3 月 22 日 5.39.217.77:8898& t& g2 |8 m8 p
事 故 ： 瑪 麗 醫 院 揭 發 一 批 由 大 塚 製 造 的 100 毫 升 注 射 用 淨 水 ， 實 際 容 量 較 標 籤 多 出 30 毫 升
1 V- ?# M( \6 d5.39.217.77:8898善 後 ： 藥 廠 即 時 回 收 有 問 題 產 品 5.39.217.77:88981 j+ b# Q0 s8 E! ?: x
) x9 Y: Z- ^* O, D1 T日 期 ： 3 月 19 日
; \2 J, {1 V" [& e5 P0 Atvb now,tvbnow,bttvb善 後 ： 源 輝 貿 易 的 消 炎 止 痛 藥 有 效 日 期 不 符 ， 且 涉 非 法 包 裝 4,000 多 樽 抗 抑 鬱 藥 「 阿 米 替 林 」 ， 並 已 發 送 至 公 私 營 醫 院 TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。! G6 S* x/ N4 [% Y* ~% _
善 後 ： 兩 名 源 輝 貿 易 職 員 被 捕
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日 期 ： 3 月 16 日 + X3 Y0 C7 ?- z; O f% G
善 後 ： 醫 管 局 向 琪 寶 製 藥 訂 購 未 註 冊 的 糖 尿 藥 「 甲 福 明 」 ， 並 分 發 予 近 400 病 人 tvb now,tvbnow,bttvb, C" k" ~( s& ?3 f+ c
善 後 ： 醫 管 局 安 排 換 藥
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6 |0 `* P5 e' C1 r7 R: j日 期 ： 3 月 12 日 ) U; _8 W0 i6 h3 v& ~$ S) B
善 後 ： 萬 輝 藥 業 偷 步 回 收 多 種 有 效 日 期 出 錯 的 藥 物 ， 衞 生 署 調 查 發 現 涉 及 216 款 藥 物
0 x w3 E4 J3 j: r5.39.217.77:8898善 後 ： 藥 廠 製 藥 牌 照 暫 停 一 個 月 7 c: O( H. L' S' l" i. C) i
$ G# V/ c& @( C) H/ r2 J3 {) U5.39.217.77:8898日 期 ： 3 月 6 日 ; k+ Q x# r0 n: f
善 後 ： 港 大 發 現 四 批 痛 風 藥 「 別 嘌 醇 」 毛 霉 菌 含 量 超 標 百 倍 ， 或 與 多 名 血 癌 病 人 死 亡 有 關 5.39.217.77:88988 F: h. N7 K { Q2 O
善 後 ： 醫 管 局 即 時 停 藥 及 安 排 約 40,000 名 病 人 換 藥
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 TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。$ S7 K- T+ S# `! ]6 c
30mg 的 苯 巴 比 妥- v' A9 f1 q; C A% J
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發表於 2009-4-12 07:44 AM
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