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標題: [香港] 子宮癌病人術後導線遺留體內　懷孕40周孕婦產後出血亡 ! [打印本頁]
作者: manyiu    時間: 2021-5-1 09:46 AM     標題: 子宮癌病人術後導線遺留體內　懷孕40周孕婦產後出血亡 !

2021-04-30 19:33
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醫院管理局今日（30日）發布最新一期的《風險通報》季刊，指公立醫院在2020年第四季呈報12宗醫療風險警示事件。當中包括一名懷孕40周孕婦在醫院分娩後，發生「產後出血」（primary postpartum haemorrhage），在緊急手術前已去世。tvb now,tvbnow,bttvb: w4 g( b- d* b7 m) G

6 l5 U. }: k1 W2 m, HTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。另外，一名子宮體癌（corpus cancer）病人在插入靜脈導管手術後，X光檢查發現導線（guide wire）遺留在導管（CVC）中，病人最後須再做手術將導線連同導管取出。! s& ~3 b5 C, M. X8 x5 A

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6 O) R9 V2 m2 g# O5 Z子宮體癌患者在手術中使用的導線。（《風險通報》圖片）
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《風險通報》提醒醫護在手術完結前點算已用的導線。（《風險通報》圖片）
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2 P8 w9 X- G3 \/ I: R2 x  Z5.39.217.77:8898新一期的《風險通報》呈報12宗醫療風險警示事件，包括4宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有31宗，包括27宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。9 @: K# @/ \! m0 P

1 E9 f; Z/ z; w4 o5.39.217.77:8898手術後遺留工具的個案中，一名嗜鉻細胞瘤患者（phaeochromocytoma）進行左腎上腺切除手術，期間病人須轉移位置，而準備切除血管腫瘤時，腹腔鏡手術取物袋（Endobag）意外打開。病人完成手術出院回家後，因腹部不適而進入急症室，電腦掃描顯示病人腹部有殘留異物，其後須「捱多刀」移除取物袋。5.39.217.77:88987 ]+ ^: t* S. B. L4 z3 c( o

: ~' c' U& j, A& h- H公仔箱論壇另外，一名胰臟癌（pancreatic cancer）患者入院接受手術治療，醫生將膽囊（gallbladder）切除放入患者腹腔內的取物袋中，而病人期間亦曾轉換位置。在手術結束時，僅將腫瘤送往進行化驗，惟膽囊樣本仍留在原位。術後X光檢查才發現遺留取物袋，須進行第二次手術將其取出。《通報》估計，上述兩宗個案因病人曾轉移位置，加上取物袋並不在手術點算物品中，導致事故發生。
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腹腔鏡手術取物袋（Endobag）（《風險通報》圖片）
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其餘手術後遺留工具個案包括一名子宮體癌的患者，在進行緊急手術期間，麻醉師將靜脈導管插入右頸內靜脈。在完成手術前，一名護士見放置靜脈導管的手推車放在一旁，而所有鋒利物品都已清理乾淨，故護士誤以為麻醉師已丟棄導線。在手術後X光檢查才發現，導線仍在靜脈導管內，病人須再做手術移除導線及導管。公仔箱論壇- E; P$ ]) O2 Y" I- I
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此外，一名懷孕40周孕婦入院引產，嬰兒出世後發生無法控制的產後出血。病人在緊急手術手術前心臟驟停，最後證實死亡。《通報》中認為，醫護人員已為病人提供及時治療，以及符合護理標準。1 x4 d& N: u1 G7 A: z) @

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, Y- l7 P: ~% N" g$ P醫院管理局今日（30日）發布最新一期的《風險通報》季刊。（資料圖片）



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