4 v5 T& F4 B9 l& f" p今天,是去年釀成39死逾百人受傷的「十一海難」之「七月祭」,而就在「七月祭」的前一天,由特首委任的調查委員會公布海難聆訊調查報告的結果,雖然未至令沉冤的死難者可得昭雪,卻總算揪出整宗事故的種種禍因。公仔箱論壇/ H. T1 A5 m* n. V
: K5 W5 [% w, H3 v6 Ctvb now,tvbnow,bttvb海難之所以發生,大家都認為是因兩艘渡輪相撞引起,但其實禍根早在十多年前已經種下!委員會把矛頭直指肩負監管海事安全的海事處,狠批這個政府部門的監管制度存在嚴重問題,更因長久以來層層出錯,最終造成一個災難後果。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。/ R5 M& W" E& K& T
公仔箱論壇! X2 ~: N1 n; G" G; c0 @$ B 當然,根據著名的梅菲定律(Murphy's Law),但凡不幸事件發生,總因着事件是向最壞情況發展,海難似乎亦不例外。調查報告便揭示,兩艘相撞渡輪均在意外中有着不同的問題與責任。而專家證人Captain Pryke更指出,撞船起因是海泰號忽然同左轉變航向所致。至於兩艘渡輪的船長,由於現時均被控誤殺,政府遂暫時不公開跟兩人有關的責任部分。 ' y. P2 `1 e6 `& f! P N2 oTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 ( ]0 C" a; b; j0 g. M+ `0 G! x' Btvb now,tvbnow,bttvb說到底,似乎事件真正的受害人,從來都只有死傷者及他們的家屬。 3 S e v3 c! G3 WTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。tvb now,tvbnow,bttvb4 k2 T0 h+ V+ P q: K0 M1 d
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由高等法院上訴法庭法官倫明高出任主席、審計署前署長鄧國斌出任委員的南丫島海難調查委員會,經過50日的聆訊,同時傳召過百名證人作供,終於在海難發生後將踏入第8個月前夕,公布調查結果。 ) k, f1 e5 S3 A9 G1 xtvb now,tvbnow,bttvbTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。; l0 k, ^: P4 ] @# h
整份報告長達238頁,當中包括共474段的調查過程及內容,把海難經過重組,另有82頁的附錄資料。惟現時的報告並非最終公布的版本。由於肇事的兩名船長現時正被控誤殺,政府故此決定不公開跟船長責任有關的部分,是以公眾仍未能全面知悉報告的所有內容。tvb now,tvbnow,bttvb# Z& B+ ]1 S1 p. L( H7 Q# K" E: G
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雖然如此,從現時公開的部分,似乎已足以顯示出這一宗造成共39人死亡、逾百人受傷的慘劇的來龍去脈,以至釀成意外及災難結局的真相。 1 C' u6 e1 m" d- E% _: O, d2 ^+ z公仔箱論壇 $ X/ I( m& q( @7 J& F根據報告,如果海難是因為兩艘渡輪相撞引起,那禍根其實早在十多年前已經種下,因為委員會把矛頭直指海事處,點名批評這個本應肩負監管海事安全的政府部門,其監管存在嚴重問題,整個部門及制度都有必要作出重大改善。公仔箱論壇- b; {+ ^7 i, u& P( Z
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老紀整理海難報告,就發現海事處在過去18年間最少犯下三宗罪,最終令災難發生。而調查報告也在這部分着墨甚多,其中由第200至436段,都是用作探討為何南丫四號會迅速沉沒,以及造成眾多乘客罹難,當中海事處的角色更是責無旁貸。 0 ^0 k( L6 E* r$ ~TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。首 先,第一宗罪可追溯至1995年之時,即南丫四號建造後的時間。報告指出,從1995年11月至1996年3月間,海事處的驗船人員進行了6次上船檢查, 竟然都沒有發現船體與圖則不符,更沒有發現被提交的數據資料存在問題。其次,海事處人員在檢驗船上座椅時,亦有粗疏之嫌,因而沒有發現安裝的螺絲不穩,而座椅遇上撞船即會鬆脫,造成災難後果。及至1998年,南丫四號申請在船艙加壓載物,海事處人員再次犯錯,審批時未有發現數據有矛盾,因此忽略了船隻的淹沒風險,否則便會拒絕批准船隻航行。結果因海事處把關不力,令不合格的船隻成功在海上行走。 * x3 |1 O' _ K Z' C1 P: e8 {tvb now,tvbnow,bttvb 0 N$ W2 _3 F6 b& ^0 M0 A& V# }' ^至於海事處的第二宗罪,就是在執行法例時有法不依。原來,2008年起,救生衣新條例正式生效,規定船隻必須有足夠小童救生衣。但是,委員會就揭發,海事處多年來都沒有按法例執 法,且關於此政策決定沒有書面紀錄,只靠海事處人員口耳相傳。委員會對海事處這個多年來傳承的「陋習」,感到驚訝和非常失望。 : W5 e8 Z- f4 y0 w公仔箱論壇$ t5 Y1 r" g1 y% L0 `! `9 v& x1 a
而海事處的第三宗罪,就是海事處人員處事不當,就算船隻沒有遵守法例,也如常批出牌照,而對部分的法例要求的指引也有欠清晰。例如要求船上有四名工作人員,卻未有列明這四人的角色與工作,以至出現船公司可以有空間自行解讀要求,卻其實是海事處未有履行的職責,變相令其「把關者」(gate-keeper)的 角色名存實亡。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。. F2 U# E( B! Q& {. b0 J/ \
1 s' d8 K: X( x4 \公仔箱論壇或許老紀是事後孔明,但事實是,只要海事處在任何一次驗船中發現南丫四號的設計問題,又或在往後的檢驗中,有按法例的要求採取嚴謹標準把關,恐怕已足令意外的傷亡人數減低。5.39.217.77:8898. K5 u, B1 Z: g. |$ S6 S
, w: I W+ R* qtvb now,tvbnow,bttvb維持原本航線或可避撞tvb now,tvbnow,bttvb' q/ ?6 \9 Q' H$ M
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其實,如果只是一個環節出錯,未必會造成災難性的後果。然而,著名的梅菲定律(Murphy's Law)就指出,「凡可能出錯的事均會出錯」(Anything that can go wrong will go wrong),從中引申出「若缺陷有很多個可能性,則必然會朝令情況最壞的方向發展」。簡而言之,就是凡不幸事件發生,事件總向最壞情況發展,這次海難似 乎亦不例外。當海事處多年來重重出錯的同時,兩艘相撞渡輪在意外中,也有着不同的問題,以至兩艘渡輪船長的決定,令慘劇避無可避。tvb now,tvbnow,bttvb/ \2 u0 D4 m; `; l
" v# H- a2 l' l% O% R/ s' S慘劇因撞船造成,造成撞船的原因自然是關鍵所在,調查報告第153段中,就引述專家證人CaptainNigel R Pryke的意見,直指海泰號船長在兩船相距半海里時向左轉變航向,「是整件事之中的致命舉措」,而這也是撞船的起因。他曾分析過兩艘船的航行路線資料,發現兩艘船如按本來的路線,其實應不會相撞,而只會驚險地「擦身而過」,雖然距離不可接受,但最少不會相撞。不過,海泰號最終卻沒有按《避碰規則》的要求 向右避開,反錯誤地向左轉,令事情同時向更壞的方向發展。Captain Pryke直指,海泰號明顯違反規則第14(a)條。 1 ]" U4 h- R Z. F" K公仔箱論壇公仔箱論壇- T5 T/ e8 B3 j& V8 c
海泰號上的另一問題,就是沒有做好瞭望安排,Captain Pryke對此形容「令人震驚」,亦因如此,海泰號根本未能提早發現南丫四號的出現。 9 H2 }: S% R- |% u' X' y ! K4 g2 g) h: k. E- |) l至 於南丫四號本身,似乎亦有不少的問題,除了在設計上的部分,但海事處卻又未有發現外,報告在第414至436段中,就指雖然驗船證明書訂明船上最低船員人 數為4人,但港燈方面對此要求的理解,明顯跟專家的標準不同。Captain Pryke認為,這4名船員應慣常合作,明白在緊急事故發生時各人的職責(第431段),但事實是由於海事處未有定出清晰指引,故最終沒有航海經驗的人員 亦被接納為船員,而海事處多年來又照批出驗船證明書,令人更以為此做法是沒有問題。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。& U" } H8 P4 `( J$ n& z( i3 K
0 |! _2 A* o' |. g, o y/ T事到如今,誠如調查委員會的結語,海事處必須作出重大改善,迅速補救制度中的漏洞,盡力防止類似事故重演,才是香港社會敬表哀思的最好方法。雖然兩名船長被控誤殺,就算有人最後被繩之 以法,但其實也只是其中一部分的罪魁禍首,最少多年來失職的政府部門,因積累的錯誤,不單釀成沉痛的教訓,更令一眾死傷者及他們的家屬,成為慘劇的真正受害人。tvb now,tvbnow,bttvb& ~3 ?. m+ L: F/ R
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; e% a5 S% u3 m2 ~! o. wtvb now,tvbnow,bttvb作者: felicity2010 時間: 2013-5-2 06:24 AM