伊利沙伯醫院發生調錯嬰兒事件,幸得其中一位母親及早發覺起疑,醫院迅即調查,得以嬰歸原母。護理人員本已不應該替嬰兒錯戴身分識別腳環,而連續幾更的護士竟然也沒有發現錯誤,顯示就算醫院定出多重關卡防範錯調,在醫護人員掉以輕心的情況下,仍然會集體出錯。tvb now,tvbnow,bttvb1 P' I3 ^8 d8 ^& n
3 `2 L$ f% j9 L4 E& q8 ]tvb now,tvbnow,bttvb 事件中的兩對夫婦,連續幾天錯抱別人的女兒,當作自己的骨肉,確是啼笑皆非。不過,相對於三十多年前同類事件的主角周姓夫婦,把別人的孩子撫育至而立之年,才偶然因血型不同,而追查出當年兒童院或醫院錯調嬰兒的真相,今次事件已算極速解決。幸而周國賢一家獲悉真相後仍親情未變,只是周國賢至今仍未找到自己的親生父母,而他的養父母也找不到自己親生骨肉的下落。
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7 M Y! T& f* N6 }0 t公仔箱論壇機制成敗靠工作態度
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" U; K5 b" N/ c* K 三十多年了,公立醫院由直屬政府部門轉歸醫院管理局,無論管理、資源和科技都大幅改善,有嚴密的病人身分識別機制和技術,卻仍然發生了同樣的錯誤。; T4 v0 f0 C$ K4 C( A! {
. q ~! f1 n3 G% F, A 醫管局經過初步調查,已經否定了事發時,產房及產後病房人手不足導致忙中有錯。換言之,是職員疏忽替兩名女嬰戴錯腳環放錯,而且每一更的護士都有疏忽,原因是醫院規定每更護士都要核對嬰兒手環及腳環的資料是否一致,奈何連過四、五更都沒有護士發現,到其中一名母親發覺「女兒」手環鬆脫,檢視腳環發現竟印着另一個母親的名字,才揭發錯誤。
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由此可見,事件牽涉到並非單是個別人員的疏忽,而是整個病房的護理人員的工作態度。可能是大家都覺得機制萬無一失,不會發生錯調嬰兒事件,結果掉以輕心,集體疏忽,應驗了「凡能出錯的,終歸會出錯」的墨菲定律(Murphy's Law)。這種心態,未必只存在於伊院婦產科病房。
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最近兩年,公立醫院發生過調錯屍導致死者家屬領錯遺體;調錯血液樣本導致替病人輸錯血;調錯人體組織化驗樣本導致一名沒有患癌的病人錯受電療,全是一些沒有理由出錯卻偏偏產生了的錯誤。
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1 K) v: G: k7 P 今次發生調錯嬰兒事件後,醫管局成立專責小組調查,預計有員工要遭受紀律處分,勢必引起其他員工加強警惕。鑑於嬰兒手環有機會鬆脫,醫管局又改變措施,在嬰兒出生時改戴左腳環取代手環,也方面日後左右腳環互相比對。程序上的改善,還須員工嚴格執行,才不會形同虛設。公仔箱論壇: w! X) S2 P7 {# S
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此外,單是婦產科員工加強警惕並不足夠,其他各部門都要引以為鑑,否則同樣的錯調,恐怕又會發生在其他部門身上。 |