2020年10月17日
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! M( v* I$ x' e0 M0 |+ d9 p【on.cc東網專訊】醫院管理局今日(17日)公布2宗涉及激光眼科程序事故，2名病人於本月12日分別在大埔那打素醫院，及東區醫院接受黃斑激光治療，其中1人治療時，儀器發出的激光能量較擬用能量高，術後病人出現黃斑水腫增多及視力下降，而另一人原治療左眼，但醫生錯誤向病人右眼注入激光。有眼科專科醫生批評，今次出錯屬非常罕見，直言無理由會出錯。公仔箱論壇# I6 b3 V' T: M7 l, ~- c0 H0 n# o
% N2 `1 W9 Z2 W/ c" P" {( p公仔箱論壇眼科統籌委員會於今日向所有公立醫院眼科部門發出提示，重申嚴格遵守介入性程序安全政策的重要性，包括核實有關激光程序的能量要求及病人資料，並會監察醫院執行改善建議的情況，避免再次發生同類事件。至於2間醫院會分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議，並須在8個星期內向醫管局總辦事處提交報告。
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3 ?, H, M3 X/ Z* n$ }6 y |, k) ?5.39.217.77:8898其中1宗涉及雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人，於本周一在專科門診接受黃斑激光治療程序。個案醫生在程序進行期間，注意到激光儀器發出的激光能量較原定擬用的能量為高，隨即發現微脈衝激光設定出現偏差。醫生即重新調校手術儀器至合適水平，並繼續完成餘下的程序。
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/ `8 G' Q; B+ j1 ?1 @2 L該醫生其後向主管報告事件，並安排病人於本周三(14日)返回醫院檢查，初步發現病人出現黃斑水腫增多及輕微視力下降情況， 醫生已向病人解釋及作出跟進治療和安排進一步檢查。
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另1宗則涉及東區尤德夫人那打素醫院一名病人，同樣於本周一在專科門診接受左眼黃斑激光治療程序。個案中，兩名護士於治療前在病人左眼眼角旁畫上記號，經確認後，根據醫生早前的安排為病人左眼滴入治療前藥物。
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1 n5 e7 y( i) z1 e( _4 a! stvb now,tvbnow,bttvb病人隨後進入激光治療室，核對身份後與醫生對坐。眼科服務助理為病人左眼滴入麻醉藥水後，根據醫生指示在治療進行期間將房內燈光調暗。醫生開始程序後向病人右眼注入數發激光，病人當時未有表示不適，醫生其後在發現錯誤後隨即停止有關程序，並重新調整儀器至正確位置，完成左眼治療。醫護人員已安排病人於昨日(16日)覆診及解釋事件。部門將繼續密切監察病人情況，初步未有發現病人出現任何明顯不良症狀。公仔箱論壇3 H5 Z: H3 S! k" a8 e6 v3 G
1 P- k* }% O" q* }. U5.39.217.77:8898香港眼科醫學院前院長及香港鐳射醫學會前會長周伯展批評，2宗個案出錯機會非常「罕見」，尤其是將左右眼調轉，他指，黃斑激光治療程序需有多重步驟及標記，今次助理已清楚點明需做激光的眼睛，直言無理由出錯，相信與醫生不謹慎有關。他補充，黃斑激光治療一般只10需分鐘便可完成，今次涉事2名病人最少需觀察4至6星期，才能夠穩定病情。1 I3 X2 \. \. w) ~
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發表於 2020-10-18 10:05 AM
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