林建成：打造長照制度，不該只有一種想像！談到長照制度的規劃，常有學者建議台灣應以北歐做為學習途徑，尤其是被視為「老人天堂」的瑞典，而所謂的「瑞典模式（Swedish model）」更儼然成為台灣打造長照制度的唯一典範。但是，瑞典的老人真的幸福嗎？台灣應該複製瑞典的經驗，還是發展「適合」自己的長照？1 y9 S3 |7 \) p% Q' \
▋瑞典是「老人天堂」？
$ p9 L+ C8 e% Q# o$ etvb now,tvbnow,bttvb根據聯合國與國際組織HelpAge的調查結果顯示，瑞典確實是2013年全球最適合老人居住的國家。但是在2014年的評比中則由挪威拔得頭籌，瑞典退居第二。接下來，2015年的評比則是瑞士第一，之後依序為挪威、瑞典、德國、加拿大。必須要強調的是，這項調查涵蓋了老人的收入保障、健康狀況、就業與教育程度，以及友善環境等4大類共13個指標，並非針對照顧服務措施。因此，調查結果的排名與各國長照制度優劣並無絕對的關係，也不代表只有瑞典才適合老人安享晚年。
6 b4 `+ r, X, K1 h7 w) C5.39.217.77儘管瑞典曾獲得聯合國「老人天堂」的認證，但是瑞典的歷史學家Lars Tragardh和Henrik Berggren顯然不是那麼樂觀，他們曾在2006年出版《瑞典人性化嗎？（Is the Swede Human?）》一書，反思瑞典的個人自主與社會信任。兩位歷史學家認為，看似民主社會主義的瑞典，其實是比美國還要極端的個人主義社會。公仔箱論壇( B# g6 M' r& l% p8 Q3 Y
瑞典人熱衷於追求個人自主，即使是「愛」或「友誼」也是建立在物質、金錢不依賴對方、不麻煩他人，以及彼此平等的關係上，作者稱之為「瑞典式愛的理論（The Swedish Theory of Love）」。而這種主張個人獨立的道德邏輯，再加上強調經濟平等與社會團結，並透過個人與政府間緊密聯盟的方式，制度化成瑞典福利國家。兩位歷史學家強調，瑞典福利國家提供個人從搖籃到墳墓無微不至的照顧，然而個人也必須負擔沈重的稅賦，而子女對於父母並沒有任何法定義務，人與人之間也變得更孤獨、疏離與沈默。也就是說，瑞典一方面將個人從傳統家庭、教會與私人慈善組織的依賴、互助關係中解放出來，另一方面，也使個人在面對政府時相對弱勢。tvb now,tvbnow,bttvb2 J8 a) d5 r3 N, J2 u; A5 P+ p
在義大利出生，20歲時就來到瑞典的Erik Gandini，愛上瑞典的性別平等、環保與難民政策，也喜歡瑞典人獨立、自主的特殊文化。但是，Gandini發現瑞典人其實非常的孤單，不同於義大利人在傳統上與家人相互依賴並住在一起，有一半的瑞典人是過著獨居的生活。再者，斯堪地那維亞半島國家使用抗憂鬱藥的人均消費相當的高，而從紅十字會的調查中也顯示，有高達40%的瑞典成年人表示自己感覺寂寞。此外，Gandini也發現瑞典人孤獨死的問題越來越嚴重，甚至有位老人在公寓裡死了2年才被人發現。也因此，Gandini在2015年將他所觀察到的瑞典現象拍成了一部電影，並以《瑞典人性化嗎？》書中的「瑞典式愛的理論」做為電影的片名。Gandini說，大家都只看到瑞典人在屋外的情況或是他們的臉書動態，但他看到了瑞典人幸福表象背後的真相。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。# F0 F2 |' Q0 a# G7 n+ T
Gandini提到的孤獨死並非特例。瑞典的地方新聞也曾報導一位老婦臥床死了2年多，不只隔壁的鄰居，就連親人、朋友都沒人知道，最後是工人在檢查大樓牆壁漏水時才意外發現。瑞典每年有300多人死亡時是沒有家人或好友陪伴的，且依據瑞典安寧照護品質紀錄的報告，2013年時在安養機構孤獨死的老人約有12%，而在醫院中孤獨死的老人卻高達23%，幾乎是2倍之多。因此，瑞典的醫療中心開始啟動「零孤獨死（No One Dies Alone）」方案，招募志工來陪伴那些接受安寧照護的孤獨老人。問題是，當傳統家庭的依賴關係被國家制度化的剝離，連面對死亡也只能獨自承擔，這是臨終老人希望的「人性化」照顧嗎？5.39.217.772 c9 f; L/ Z# g& |6 b
此外，瑞典家人間經濟獨立、不依賴他人的傳統，也讓老人的處境更為艱難。一位85歲的老婦人，因為在超市偷東西，而被移送警局。老婦人在警局等著女兒來接她，並向警方表示她是肚子餓才會偷食物，也坦承並非第一次，但沒有偷過食物以外的東西。老婦人說她每個月年金9,000克朗，房租就要6,500克朗，還要負擔氣喘和降血壓藥的費用，所以經常挨餓。根據媒體Arbetet的報導，瑞典約有1/3的退休老人是生活在貧窮線以下，而且女性貧窮率遠高於男性，少了家人間的互助，老人只能無奈的依賴政府。+ K; R% _+ _1 `
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▋「去商品化、公共化、在地老化」是趨勢還是迷思？5.39.217.774 ] H7 a5 [3 Z- X" m" u) I
台灣和瑞典之間存在著相當大的文化差異，我們真能複製「瑞典模式」嗎？學者告訴我們，照顧服務要「去商品化」，而瑞典由私人所提供的照顧服務確實也發生過虐待老人的事情，例如老人被迫穿著濕的尿布好幾個小時，以及錯誤給藥、延遲就醫等。但學者沒說的是，「瑞典模式」必須建立在經濟持續成長的假設上。在1990年代，瑞典的長照服務之所以走向市場化，就是因為金融危機而導致經濟衰退、稅收減少。就連瑞典目前積極發展的「在地老化」政策，除了因應老人的需求外，最主要的原因也是基於成本效益的考量。
* S# g5 _, \4 o- h9 H: _公仔箱論壇根據媒體的調查，瑞典私人企業參與提供照顧服務的數量，從1995年至2005年間增加了5倍之多。在2005年時，有11%的老人服務是外包給民營企業，包括壽險業者。而在2013年時，則有24%的老人居家協助是委由私人提供服務。不僅如此，2007年瑞典還立法提供稅收減免，以鼓勵民眾購買私人提供的居家服務。基本上，瑞典的長照費用主要還是由政府負擔，不論是居家協助或是老人特殊住宅，老人都可以自由選擇由公部門或私部門提供服務。儘管市場化是右派政府的決策，但就如同瑞典工會所說的，左、右派執政並沒有太大的差別，左派的社民黨並沒有質疑或取消市場化的政策，甚至在2009年的黨代表大會中還做出不反對照顧服務營利的決議。tvb now,tvbnow,bttvb+ g& ]0 [5 P% A" ]
事實上，為了撙節開支，瑞典除了導入「準市場」的機制外，對於某些服務的審核也趨於嚴格。例如2014年時，一位名叫安妮的90歲婦人向媒體抱怨自治市所提供的居家服務。安妮住了60年的老公寓沒有電梯，她需要旁人的協助才能從位於4樓的住家下樓走動，安妮因此向自治市申請到每週一次的下樓協助。但是安妮的醫生告訴她，每週至少要下樓活動2次才能保持健康，安妮因此再向自治市申請額外的協助卻遭到拒絕，自治市回應那只是醫生的建議，並不表示安妮真的需要。
! k1 S% `% m6 L- c0 @+ N& `公仔箱論壇瑞典的照顧責任「去家庭化」，讓安妮別無選擇，只能聽任政府的安排。而不只是安妮的需求遭到自治市的拒絕，早在2013年時，瑞典公視SVT就曾報導過更令人震驚的新聞。一位高齡84歲的婦人在Stenungsund自治市的兩位照服員來訪時，突然從公寓的陽台跳樓身亡。警方調查發現，老婦人期盼能和住在照護機構的丈夫生活在一起，申請多年卻一直遭到自治市的拒絕，因而走上絕路。警局的主管說：「兩位老人家不能生活在一起真的很可悲」。婦人的孫子們也要求自治市不能對這件悲劇保持沈默，希望能協助遭遇同樣狀況的其他老人，避免憾事再次發生。
! N9 @( W; g# W! K' {. w5.39.217.77這些都是在瑞典「公共化（去家庭化）」、「在地老化（去機構化）」政策底下真實發生的故事。前面提到過瑞典的「在地老化」政策是基於成本效益的考量，除了經費較機構照顧相對便宜外，隨著「在地老化」政策的推行，瑞典「去機構化」與照顧服務「非正式化」的現象也越來越顯著。整體而言，瑞典在2000年之後，自治市的機構床位數驟減了20%。不僅如此，隨著1990年代與2008年兩次金融危機的衝擊，瑞典「公共化」的覆蓋率正不斷的下滑，1993年時80歲以上老人接受居家協助的比率約有23%，到了2008年只剩下21%，而同一期間接受機構照顧的比率，則從24%降為15%。但由家人、親戚、鄰居與朋友等所提供的非正式照顧服務反而重新受到重視，可以這麼說，瑞典的「在地老化」如果能夠成功，相當程度應歸功於那些「無酬」的非正式照顧者，以及志願性服務。tvb now,tvbnow,bttvb) A- J7 ^- \( |: ?7 R1 o0 D
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▋改變中的「瑞典模式」？tvb now,tvbnow,bttvb* |2 x, I& R" o% C( C
瑞典的長照政策其實充滿了衝突與矛盾，不同的價值文化不斷的在其中拉鋸。瑞典Jönköping大學的副教授Cecilia Henning表示，瑞典的「在地老化」政策發展得太快了。政府原先認為民眾不需要待在機構，而是應該在地老化，因此縮減了機構的床位。但現在發現，老人家並不喜歡居家照顧，反而想住在機構，因為待在家裡會讓老人感覺孤單和不安全感。於是瑞典決定「U型轉彎」，回過頭來提倡功能介於機構照顧與居家協助之間，且不用需求評估的老人安全性住宅。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。9 x) D8 Q0 Q, m2 l6 \2 \- n
再者，大家都認為瑞典有很完善的「公共化」照顧服務，並不需要非正式照顧服務。Henning和同僚的研究發現這是錯的，瑞典發展中的非正式照顧服務遠超乎大家的想像。Henning強調，政府提供的「公共化」居家協助並沒有對非正式照顧產生排擠效果。就像她99歲的母親，雖然自治市已經提供居家照顧服務，但只要Henning覺得沒有負擔，Henning還是願意為她母親提供其他協助。Henning的母親經常告訴她，要不是有那麼多好鄰居的幫忙，Henning的母親不可能99歲了還能待在家裡、在地老化。5.39.217.77' X" i" _7 V! w d$ u8 V( Z+ Y2 u% G& G
而從OECD最新的調查資料也可發現，在2013年時，OECD國家50歲以上民眾提供家人或朋友等非正式照顧服務的比率平均約有15%，而德國、瑞士、瑞典等三個國家都低於OECD國家的平均值，比率分別為14.4%、12.9%，以及11.4%，其中女性所占的比率則各為59%、64.5%與54.8%。很明顯的，瑞典50歲以上女性提供非正式照顧服務的比例雖低於OECD國家平均的61%，但也超過了50%。
! |" G( j* h; a( h4 w非正式照顧服務的存在（甚至有研究指出瑞典家庭承擔了2/3的老人照顧責任），是否代表瑞典傳統的個人主義與「去家庭化」政策已經受到挑戰？答案或許沒那麼簡單，但至少說明了，想要用「社會契約」來完全取代「代間契約」是沒那麼容易的。且相較於芬蘭在2006年通過「家庭照顧法」，並提供非正式照顧者津貼與喘息服務，而瑞典卻仍在擔心津貼將造成婦女與外來移民的經濟依賴。顯然，瑞典的立場還在實現歐盟的「充分就業」口號與確保非正式照顧者的權利之間擺盪。
8 D& D& v7 r+ K1 B' d0 C% W事實上，瑞典的照顧責任「去家庭化」政策，並沒有將所有的女性都從依賴關係中解放出來，卻反而使得非正式照顧者的權利在強調個人自主的價值下被忽略。非正式照顧者應該擁有什麼樣的權利？Stuart White認為，國家有責任將「無酬」的照顧工作視為一種「公民勞動（civic labour）」。因此，國家必須提供一套獎勵機制來回饋這些照顧者的貢獻。而且，追求高就業率與照顧家庭之間並沒有任何矛盾，透過提供彈性的工作模式與兼職的工作機會，就是一種可以取得兩者平衡的方式。
N: B. n$ \9 A3 y$ x: Y5.39.217.77此外，吳秀瑾在《依靠與平等：論Kittay愛的勞動》中也提到，對Eva Kittay來說，強調個人獨立太過於理想性，並非常態，依賴關係才是生命中的常態。而依賴關係最重要的是需求的滿足，「照顧倫理」也是超越性別、階級與種族的。由於照顧者往往只關心依賴者的需求，因而忽略了他／她自己也應該被滿足。Kittay提出「doulia」的原則，她認為社會有義務滿足照顧者的需求，對其付出加以補償，包括提供物質、財務的支援，以及其他支持性的服務，而這就是非正式照顧者應該「無條件」擁有的權利。' I- @) t( l- ]
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發表於 2018-3-11 03:17 PM
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