[健康資訊] 何謂子宮內膜異位症？

何謂子宮內膜異位症？; i4 d' u+ l  ~$ ^1 R/ N' s! ^

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子宮內膜異位症是怎樣的疾病呢？簡單的說，就是「本來長在子宮腔內的子宮內膜組織 "跑到" 其他地方生長且具有似原組織細胞生物功能的一種疾病」。子宮內膜異位症是一種謎樣的疾病 (Enigmatic diseases ) 。此疾不僅發生在人類也發生在某些靈長類，如：rhesus monkey。
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子宮內膜異位症的成因

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在正常曾孕婦女有10%有子宮內膜異位的病灶。但是，有疼痛或不孕者發生此疾的機會更高達 80%。此病發生的原因不明，但卻有許多假說，其中以子宮內膜組織種植說與腹膜上皮細胞的化生變形說較為婦產科醫師學者所接受。子宮內膜組織種植說以Sampson為代表，他認為子宮內膜組織的碎片隨經血倒流至腹腔，此子宮內膜組織就有機會在腹腔內種植生長，產生子宮內膜異位症。事實上，幾乎所有輸卵管通暢的正常婦女，在經血期都有或多或少的經血倒流至腹腔內，但是為何只有部份的婦女其子宮內膜組織的碎片會在腹腔種植生長，而變成子宮內膜異位症？近年來許多的研究發現，子宮內膜異位症患者的白血球（包括：單核球、巨核吞噬性白血球、殺手細胞、T淋巴球、及B淋巴球）在功能方面異於正常婦女，導致免疫系統對種植到子宮腔以外的子宮內膜組織無法有效的監察(surveillance)、確認(recognition)、進而摧毀 (destruction)之，因此有機會讓子宮內膜組織在腹腔生長，繼而發生子宮內膜異位症。在動物實驗發現放射線的照射與某些抑制免疫功能的毒物（Dioxin）[C.C.LIN1]都會增加子宮內膜異位症的發生率。90年代，Koninckx 認為婦女在經期中倒流於腹腔的經血其所含的子宮內膜細胞會種植在腹膜上，因此會發生間歇性的細微子宮內膜異位病灶。數個月後，這些病灶會消去，而同一病患腹腔的另外地方又會長出新的病灶。幸而腹腔的防衛功能會控制已形成的子宮內膜異位病灶，並抑制病灶組織的活性，因此Koninckx認為這細微子宮內膜異位的發生可能是一種正常的生理現象。但是，此細微的子宮內膜異位受到外來的某些因素的影響，就會變成較嚴重的病灶。另外在實驗室或臨床上也發現，患有子宮內膜異位症的患者，其周邊血液單核球（ PBM）對子宮內膜細胞的生長有刺激作用；相反的其腹腔液單核球（PM）對子宮內膜細胞的生長有抑制作用，但PM對細胞的毒殺能力降低；正常曾懷孕且無子宮內膜異位症者，其 PBM與PM對子宮內膜細胞的生長都具有抑制作用。因此，子宮內膜異位患者之所以會得到此病症的主要原因可能是，這類患者的子宮內膜細胞對PBM的刺激作用非常敏感，有助病灶組織的生長；同時，其對免疫細胞的毒殺作用又有耐受性，不易被免疫細胞摧毀。子宮內膜異位症者的子宮內膜細胞對免疫細胞的毒殺作用有耐受性，這是因為免疫細胞的質量改變？或因為某些細胞分泌物的影響？或是因為子宮內膜細胞的改變？則有賴進一步的研究。另外，深層的子宮內膜異位症與卵巢子宮內膜異位瘤雖屬於子宮內膜異位症，但其與典型的子宮內膜異位症不同。卵巢子宮內膜異位瘤常常合併發生骨盆區的粘連；但是，深層的子宮內膜異位症則較少發生組織的粘連。這兩類型的子宮內膜異位病灶都不受腹腔液的調控，卵巢子宮內膜異位瘤的病灶受卵巢局部賀爾蒙的影響較大，深層的子宮內膜異位則受周邊血液的影響較鉅。從這些事實，或可推論，正常的腹腔液有抑制子宮內膜異位病灶嚴重化的作用。叫人驚訝的是，Gleeson在卵巢癌的觀察中也發現當癌細胞因腹腔鏡檢查而種植到腹肌時，癌細胞的生長速度比腹腔內的病灶更快，他認為正常腹腔內的環境有抑制癌細胞生長的作用。到底在腹腔液中有什麼物質可以抑制子宮內膜異位病灶的嚴重化，是吞噬性白血球？殺手細胞？細胞素？血管形成素？生長素？固醇類賀爾蒙？或另有特別的蛋白質？相反的，在腹腔液中有什麼物質可以促使子宮內膜異位病灶的嚴重化。這些也都是探討子宮內膜異位症成因時值得深入研究的方向。最近，有學者發現經血中的子宮內膜組織細胞所產生的黏著物質 (integrins)在子宮內膜異位症患者與正常婦女者，有所不同正被積極的研究中。
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子宮內膜異位症的症狀  T5 a5 t. d& c9 F1 x  _# D/ e
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子宮內膜異位症的症狀有經痛、骨盆疼痛、性交疼痛、不孕、及濾泡期頭三天的基礎體溫增高等。就疼痛來說，輕度的子宮內膜異位症患者中，70% 有經痛，25%有慢性骨盆腔疼痛或深入性的性交疼痛。其他的症狀與病灶發生的部位有關，如影響膀胱可造成頻尿或經期之血尿、若影響直腸則可能有便意感或經期之便血等。臨床上的出血或疼痛，若與經期有關都要懷疑罹患子宮內膜異位症的可能。 * P8 X  s7 Q7 O2 q' B
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子宮內膜異位症的診斷tvb now,tvbnow,bttvb2 J/ D4 m) B9 w# R" W

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子宮內膜異位常發生在骨盆腔的器官或組織上，如：卵巢、子宮後凹陷、及子宮薦骨韌帶等。月經史與內診或肛診是必須的檢查。輕度的深層的子宮內膜異位病灶更不易發現，只有在經期中才容易被發現。因此在懷疑病患有深層的子宮內膜異位時，最好安排在月經初來的日子做內診，以確認病症的有無及病灶的部位。腹腔鏡檢查或組織切片是確定診斷的必備條件。但在腹腔鏡檢查中不一定能發現顯微子宮內膜異位病灶或深層的子宮內膜異位病灶。八十年代初，因腹腔鏡的使用使我們對子宮內膜異位病灶的形態變化更加瞭解，發現許多微小的病灶有異於一般病灶的形態，如白色小泡、紅色小泡、或火焰狀、或息肉狀、或棕色病灶等，甚至在裸視正常的腹膜上也會隱藏著顯微病灶。子宮內膜異位症在不孕或骨盆疼痛的婦女的發生率高達80%。深層的子宮內膜異位病灶的深度與範圍不能從表面看出。直到八十年代末，運用二氧化碳雷射切割法的技術，使得吾人能探索深層的子宮內膜異位病灶。因此，任何可疑的病灶都應予以切除，並以觀察及觸摸來判斷病灶的範圍與深度。表面病徵不明顯的病灶要等到手術才看得出來，所以超音波與磁振造影術對深層的子宮內膜異位病灶術前的診斷有所幫助。另外，在每個月的月經徵兆初始時測定周邊血液CA125的值，有助於深層子宮內膜異位症的診斷。若血液 CA125值以25U/ml為準，診斷深層子宮內膜異位症的敏感度為67%、特異性為90%。公仔箱論壇( ^( O% s5 D5 r  N: P5 u9 x
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子宮內膜異位症期別的區分tvb now,tvbnow,bttvb0 c# l; O3 N3 r1 R" W( |
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美國生育協會(AFS)以子宮內膜異位病灶的大小、深淺及骨盆腔局部沾連的程度記點給分，將子宮內膜異位症分為四個期別。第一期得分1-5為微細度，第二期得分6-15為輕度，第三期得分16-40為中度，第四期得分>40為重度。這種區分子宮內膜嚴重程度的方法目前廣為婦產科醫師所採用。但AFS對子宮內膜異位症期別的區分仍不盡理想，近年有學者考慮加上其他重要的指標，如：1. 加上第五期，表示兩側輸卵管及卵巢部位都有廣泛而嚴重的粘連。2. 說明有無非典型病灶或深層的子宮內膜異位病灶3. 除了現有的計分外，再加上與病灶組織活性有關的生物標記。腹腔子宮內膜異位的病灶，若以細胞的活性與纖維化的程度區分可分為早期、進展期、與癒合期。早期的病灶，以粉紅囊泡狀病灶為例，60%具活性細胞、32%無活性細胞、 8%未發現確實的子宮內膜異位細胞；進展期的病灶，以藍黑斑塊狀病灶為例，僅17%具活性細胞、33%無活性細胞、50%未發現確實的子宮內膜異位細胞；癒合期的病灶，以棕白斑狀病灶為例，不見活性細胞、37%無活性細胞、63%未發現確實的子宮內膜異位細胞。
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子宮內膜異位症的治療公仔箱論壇$ `# O( C' p* x7 m: r+ Y& M

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藥物治療 Danazol & GnRH agonist (Zoladex)對緩解子宮內膜異位症的疼痛有不錯的效果。藥物能使病灶組織的活躍性降低並使之縮小。當病灶小於5-6mm時，腹腔液對此病灶有控制、調節的作用。因此，如何保持病灶在一定的小範圍內，使疼痛得到長時期的緩解，是藥物治療子宮內膜異位症的一個重要觀念。但值得一提的是，此疼痛症狀於停藥一年以上再復發的機會很高。手術治療在子宮內膜異位症仍佔重要的地位。術前以藥物－Zoladex (3.6 mg/Month) or Danazol (400mg/Day) 治療三個月，可使病灶的血流減少有利病灶的切除。不宜動手術的患者，可用藥物治療6-12個月，再持續間隔治療之。 ! O# J4 N6 y! _* t0 u! g
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手術治療
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完全而徹底的將所有病灶切除雖然費時，但對於子宮內膜異位症的治療非常重要。因為將病灶完全而徹底的切除可使復發的機會大大的降低，80%的疼痛患者可達五年以上的緩解，懷孕率達67% 以上。為使病灶能達到完全而徹底的切除，有時必須切去部份腸道、腸壁、或輸尿管。因此，手術前的備腸很重要。切除手術中不能光靠裸視就能判斷病灶的深度及範圍，用腹腔鏡二氧化碳雷射刀切除病灶可減少出血，用剪刀切除病灶可運用好的觸診。用腹腔鏡二氧化碳雷射刀切除病灶時，不要用熱凝術或氣化術。手術若安排在經期中，有利深層病灶侵犯範圍的確定，增進治療效果。各方研究指出，子宮內膜異位症是一種與免疫學關係密切而又非局部性的免疫疾病，因此用免疫調節治療法來治療子宮內膜異位與不孕症將是明日之星。
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子宮內膜異位症治療後的病情追蹤

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在疼痛方面，以期待療法處理第一、二期的子宮內膜異位症，約有20%的患者其疼痛會自動緩解。根據1986年Candiani等人的報告稱，子宮內膜異位症的保守性手術治療，可使經痛從 63.7%降至15.7%、骨盆腔疼痛從21.6%降至11.8%、性交疼痛從53.3%降至17.6%；手術後的懷孕率，第一期為68.3%，第二期為59%，第三期為37.5%。目前對子宮內膜異位症的治療方法不外期待療法、手術治療與賀爾蒙的保守治療。但是治療後復發的機會仍高。深層子宮內膜異位病灶是否完全切除，可於手術後四個月後抽血測血漿CA125作為判斷的參考。
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子宮內膜異位病灶的癌化5.39.217.772 v) o  N5 A1 f$ Q6 r
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1992年Romanini 稱，約有 0.7%-1% 的子宮內膜異位症患者其子宮內膜異位病灶有癌化的可能。

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