本帖最後由 folee0001 於 2018-4-14 11:54 AM 編輯 5.39.217.77% P, F" O1 q2 _" b; J3 f
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把普悠瑪當救護車？斷裂的轉診生命線 , o" M" x6 D+ G ( g7 |( {; a/ F公仔箱論壇tvb now,tvbnow,bttvb5 Y9 J* q/ e. j9 h/ n% s, C& s
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[size=1.22222]「為什麼很多醫院不輕易把病人送出來？因為轉診過程可能無法提供穩定的照護——這個風險，算誰的？」一名救護車業者點出台灣急重症醫療最脆弱的一環就在「轉送」，特別是兒童患者的轉送──許多救護車沒有兒童專用的相關救護系統配置，而台灣迄今甚至沒有兒童醫療的國家轉診平台。 k: a( \3 M% g; q9 M+ h
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小憲是出生體重不到2,000公克的巴掌天使，雖然是家中第二個孩子，卻依然讓父母手忙腳亂，因為小憲「不會自己呼吸」。他的橫膈膜發育不良而無力，新鮮的空氣進不去肺裡，需要動手術把橫隔膜用絲線縫成皺摺，呼吸時把橫膈膜拉下，打開肺部的空間。手術本身並不困難，困難的是：小憲出生的台東「沒有小兒外科醫師」。 + \( J2 x+ d4 c7 [3 V6 pTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。公仔箱論壇. s* P% p C9 ]! g5 Q
出生21天後，小憲還是無法拔掉呼吸器，照顧他的醫師乾著急，擔心不早點做手術，這孩子會一直依賴呼吸器、永遠長不大，於是靠著自己的人脈求助台大醫院新生兒科前主任謝武勳醫師，確定台大可以收治，但要把戴著呼吸器的小憲送到台北，搭救護車費用動輒1、2萬元，對家長十分吃力。公仔箱論壇' d, }/ p2 R9 y/ c, K& P4 L
. A* A! Z% T) ^( l' d. {- ITVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。「你們幫我買一張普悠瑪號的車票吧，我來幫忙轉送。」這個大膽的醫師是台東基督教醫院小兒科醫師鄭弋，一個常被孩子看成是「醫師叔叔」的女醫師，以推車推了4瓶氧氣，和家長一起搭火車把小憲轉送到台大。4小時車程、換了2個氧氣瓶；行前，小憲的媽媽帶著哥哥來看他，這是兩兄弟第一次見面，東基的牧師帶領醫護為小憲和此行禱告。普悠瑪停靠台北火車站後，台大救護車已等在門外，小憲在台大動完手術，立即就拔掉呼吸器。 4 J9 Q2 |: g1 ? 5 d8 v$ J, l% f小憲現在3歲、除了較瘦小，其他都正常。鄭弋回想，那天大約晚間6點多回台東，遇到台鐵電線斷掉、班次大亂，她心裡大呼：「好險，不是在去程時發生。」5.39.217.77" G1 p. ^, |/ R4 e
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轉診交通亂象 $ H; u: x1 c. F5 d8 @3 J# `8 I儘管《緊急傷病患轉診實施辦法》於2008年頒布，全國成立14個緊急傷病患轉診網絡及資訊系統，但只建置「急診對急診」的轉診規範；然而，有醫師估計，急診對急診的轉診案件僅佔所有轉診案件1成，更多的是診所對醫院、院際間一般病房及加護病房轉診、醫院門診轉急診等，也有不少狀況緊急，卻沒有轉診標準作業。 , t' p) I, d% c1 k8 y+ ZTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。公仔箱論壇6 Q, c% j* Z- ?8 I3 { E/ p
「普悠瑪救護車」的背後，凸顯的便是台灣兒科重症轉診沒有組織化與制度化，轉診常是依賴醫師私人的人脈，沒有系統調派；救護車費用、隨車醫師和護理師費用收費也不一，轉送過程中的風險和權責難以釐清，對孩子、醫護人員及醫院，都沒有保障。 # A4 o) o* F1 \5 X公仔箱論壇5.39.217.77) X6 M9 M7 r+ u3 k& W
總是用「大人」、「大官」思考的救護車裝備 0 Z* |7 V* L+ B3 L w. t, X; e轉診最大的變數，就是運送途中的風險，救護車上的設備與人員是關鍵。林口長庚紀念醫院兒童重症加護科主任夏紹瑄形容，美國後送病童的救護車，「就像一台移動的加護病房」。台灣的呢？不少醫師說，「有些，就是一台運人的『貨車』。」 $ `, W- O: C: P& |! A1 l8 H1 v0 |* F% L
夏紹軒曾陪同來訪的美國老師到花蓮太魯閣觀光，遇上年輕人車禍、腳部骨折，兩個醫師的本能立即下車去探看病人，確定生命跡象穩定，10幾分鐘後救護車來了，美籍老師想順道探看台灣的救護車設備，「結果，一看就嚇到了，上面連氧氣都沒有。」過去也有醫師碰過，醫院接病人、準備呼吸器上車，結果救護車上不能插電；還有早產兒轉運到一半，氧氣就用完了。 ; j8 G$ U* v p! R2 r5 _! e! n . l; k. o1 k- B- }$ F很多人以為，要叫救護車就打119或請醫院急診室幫忙。事實上，救護車分為3個體系： 2 ?5 [* S5 G( M: lTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 * T5 T" }$ J. F
公部門的119是運送「緊急危及生命的病人」，原則上只送急救責任範圍內院所，才不必付費。
醫院自己的救護車，只限用在自家分院間的病人轉運，不另收費。
一般提供跨區和跨縣巿運送的，其實多是民營救護車，須按里程和時間支付出車費、隨車醫護及救護人員費用。
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絕大多數醫院早將院外轉送的業務包給民營業者，病家透過醫院叫救護車轉送到別的醫院，得要自己付錢。衛福部統計即顯示，10年來醫療機構的救護車數輛減少近5成，「不想養司機和人力嘛！」醫師和業者異口同聲說。 % [; q$ b* e) C ) C8 y. {. ?9 w. l0 h 5.39.217.77; h. s; T3 m& q" {+ O
6 K w2 l2 P; ^3 ?$ n9 n5.39.217.77風險給醫師扛tvb now,tvbnow,bttvb! }: d% |3 V! ?' L' G/ h- y
即便地面轉診，一般醫師也多半不會隨救護車出動去後送或外接病人，只有一個科別，外接病人是他們的「日常」——高危險妊娠中心的新生兒科醫師和護理師。他們同樣是「無償」擔任這項高風險的轉送工作，只有少有醫院有能力和意願投入，所以每個新生兒轉診醫院「守備範圍」都極大。中國醫藥大學附設醫院遠到苗栗、南投、嘉義接病兒；國內最早做新生兒外接服務的台北馬偕紀念醫院，北北基、桃園、宜蘭、新竹都去接。 3 s0 c4 [" A% q, J7 c) q公仔箱論壇 6 A" }, ]0 Z; k% T4 g公仔箱論壇但轉運病人途中的一切風險要自擔。離島空中轉送，隨行醫護人員上飛機前必須簽下「切結書」，放棄因飛行途中意外損失生命財產的賠償；後送的病人和家屬，也同樣要簽下放棄後送途中任何意外對醫療人員究責的切結書。而隨救護車接病兒的醫護，甚至連相關文件簽署的權利義務保障都沒有。 2 q+ _" p7 U3 S k/ v. f& btvb now,tvbnow,bttvb, m- w1 M) D" Y% F3 S- U
鄭弋說，「過去東部地區確實發生醫師轉送病人後，小病人狀況不好、回頭告醫師的案例。」馬偕也曾發生狀況非常差的新生兒，醫師急救過程時呼吸器稍滑脫、立即再插管，最後被家屬反告，雖然後來沒有成立，但醫師不斷跑法院，心理壓力極大。tvb now,tvbnow,bttvb& Q3 i8 y. Z: v2 o
" f! o, Y# v X. M0 A& Y. X ]tvb now,tvbnow,bttvb但是平均每出生100個小孩、約有10個小孩可能要初步給予氧氣或進行新生兒急救術初始步驟，其中，大概就會有1～2個需要正壓呼吸器或者插管急救。新生兒科醫學會祕書長、中國醫藥大學兒童醫院新生兒科醫師林湘瑜指出，最重要就是在30分鐘內趕快把他們的呼吸道建立起來、不要缺氧，這樣的孩子如果在自己醫院產房出生，新生兒科醫師5分鐘之內就跑得到，但是在外面婦產科診所或醫院出生，就算距離最近的，出動救護車也要開車15分鐘，一來一回30分鐘，小孩腦部缺氧30分鐘，影響就很大了。 + Q$ q7 x$ p1 z; k# Otvb now,tvbnow,bttvbtvb now,tvbnow,bttvb2 D8 w- l* i5 n, y
馬偕兒童醫院發展總執行長李宏昌說，國內相關統計，小於30周出生的早產兒，在院內接生平均存活率可以到80%以上，外接的病兒則只有64%。顯見轉診對新生兒救治存在極大的風險。 ) z( r, E: A7 l! I/ C Q7 o公仔箱論壇tvb now,tvbnow,bttvb9 t% f+ X9 V( t# K) W' W5 Y. u
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* l6 @" c u( C, ]5.39.217.77外接醫師的心聲接到婦產科診所請求轉診的電話，先確認新生兒加護病房裡還有沒有床位，如果床位充足，立即連絡合約救護車出車，準備輸送型保溫箱、檢查所需藥品與插管急救管路的急救箱、增壓呼吸器或簡易型及氧氣、血氧飽和度監視器與甦醒球等醫療儀器。一切準備要在20分鐘內完成、出車接病童。 ; c r3 Y p* g/ a) w7 u! d「過去沒有自動呼吸器、全部需要手壓，我曾經從中壢接早產兒回來，一路上一個多小時按壓、維持一個姿勢不變，回來手酸了好多天。也有一個晚上連跑桃園、宜蘭外接病兒，兩個都要緊急插管回來，」馬偕兒童醫院新生兒科總住院醫師陳政偉說，他負責外接工作第三年，已是調派人力的統籌。tvb now,tvbnow,bttvb) I3 i7 y c2 D/ n3 A2 l* R2 g# O
馬偕是台灣最早開始外接新生兒的醫院，也聽聞過學長被病家反告的陳政偉說，「外接病童沒有給付、像在『做功德』，但這是馬偕傳統，老師們跟我們說：『制度不完善、但孩子是無辜的！』這是人道精神，我覺得是能展現醫師真價值，我就是喜歡做重症小孩的照顧。」tvb now,tvbnow,bttvb5 K$ q+ ^+ d' W5 y4 z1 _3 a
儘管如此，年輕的陳政偉認為，「還是必須有法令規範。」外接病兒時，常見到令他怵目驚心的景象：很多診所連氧氣面罩、插管設備、血氣監測器都沒有，不會插管及施打急救藥物。「如果診所能具備基本判斷能力、能及早給氧，有些孩子狀況就會穩定，但臨床上卻常常是完全沒有初步處理，孩子導致肺動脈高壓、甚至必須裝葉克膜。」他呼籲，「政府是否也該限制多少周數以下的產婦，根本不該在診所生產？」5.39.217.77" x8 G1 a* T8 m/ C7 \
早產兒基金會和新生兒科醫界推動的「母體轉診」，即高危險妊娠或有早產跡象的產婦，就先轉到有能力照顧早產兒或重症寶寶的醫院待產，出生時，寶寶立即就有新生兒科醫師接手照顧，減少轉運過程中的危險。推動10多年來，台北地區母體轉送效果已很顯著，但南部地區比例僅一半。公仔箱論壇" e' ]" D, n- m) U+ I7 S' l/ B
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- T$ }" s; k; }& E- g2 h! q林湘瑜無奈說：「在婦產科診所的牆上。」每個婦產科開業診所或母嬰醫院牆上，都貼著一張有新生兒加護病房的醫院連絡電話、並且標註「願不願意外接病人」，「很多醫院是連外接型的保溫箱都沒有，有些醫院有設備、但不一定願意去接。」( B& L. [/ R% q2 n) l' \% u4 r
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EOC功能仍弱5.39.217.77! s+ S6 `& O" \0 u% B
台中地區只有中國附醫和台中榮總有新生兒加護病房，兩家醫院都在巿區，一些在非巿區生產的媽媽，小孩子有狀況被接走、媽媽卻可能留在原來的醫院或婦產科診所，一出生就母子分離、孩子又是有問題的狀況，「這樣不是很殘忍嗎？」林湘瑜都替母親們揪心。5.39.217.77( B! k6 r7 y c1 j( p
. t0 G9 A' J$ h/ E: `! ~+ g# h" wSARS之後，衛福部也建置了台北區、北區、東區、中區、南區、高屏區6個緊急醫療應變中心（EOC），統合及掌控各縣市燒燙傷和加護病房病床等醫療資源，但是，也未將兒童緊急醫療資源的照護能力納入。公仔箱論壇4 v' n; `4 [, E1 t( M) W
+ A' r9 s* o9 |0 ^) \5.39.217.77台大醫院兒童胸腔與加護醫學科主任呂立認為，「EOC功能很薄弱，理論上它應該要知道各個醫院可以做什麼事？但是他們只知道哪裡ICU（加護病房）有空床，但如果把病人塞到錯誤的地方、無法處理病人，這個病人就要流浪好幾次，那邱小妹的事件就有可能再發生。EOC只有接線生功能，一線處置和評估的不是資深護理師或是具醫療經驗的人，無法判斷病人狀況。」 % k0 n# R' u- I. wtvb now,tvbnow,bttvb : {0 E0 m; Z8 U0 s2 f「轉診費自付」齊頭式平等下的不平等 ( t. P% H# J0 [) g, S' O) e0 G在醫療資源充分的地區，要指定送去哪家醫院，一來距離短、二來往往是挑「更好的」，自付轉診費，也算合理。但對於完全沒有專科醫師、被迫跨縣巿轉送的偏鄉和離島民眾，轉診費卻要自己埋單，形同「雙重懲罰」。以台東為例，衛生局的救護車收費標準，基本費用在200～600元，超過5公里每公里加計20元，醫師、護理師和救護員再另外依每小時或每趟次計費，台東後送到花蓮、高雄，動輒就是150公里、3小時起跳，8千、1萬元跑不掉。$ q1 ~% N+ h+ k$ P9 B u, I4 p S
- a8 B# s: H" S' i1 ?* n5.39.217.77鄭弋也不平地說，「為什麼偏鄉的家庭，和大家繳一樣的健保費和所得稅，沒有獲得一樣的醫療資源就算了，轉診還要自己出錢？而且不只是轉診的交通費或救護車的錢，還包括家長工作要請假、甚至到外地住宿的經濟損失？」! C" p/ j/ l+ S
2 z a# x- ?: {5 L: O0 }即使醫師開了轉診單，基本的醫療花費能獲得減免，健保在山地離島和醫療資源不足的偏鄉地區，也給予就醫的部份負擔減免，但很多偏鄉的父母親經濟條件差、沒去過都市，根本不敢帶孩子去外地就醫，對這些家長來說，「離開台東就像出國一樣。」公仔箱論壇$ C# [, A; p% r9 B9 X T
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鄭弋曾估算，她服務的台東基督教醫院已是全台東第二大的醫院，每年轉診到外縣巿的患者約300人，就算以每人各項補貼總額高達5萬元轉診費，每年不過1千5百萬元；台東馬偕醫院規模比東基大，就以轉診人數是東基兩倍來計算，也就是3千萬元，兩者加起來不超過5千萬元，「台灣隨便修個道路橋梁，數目都不只1億了，不能用來照顧偏鄉家庭嗎？」3 Z. K+ ^# y* E- H0 B6 ]4 J2 X
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台東媽媽林慧萍，曾為了孩子不明原因腸絞痛、東部醫師找不出原因，兩天之間連搭夜班飛機從台東到台北醫學中心掛急診，卻因為「不夠緊急」被請回；隔天再搭最早班高鐵從台北到台中，終於揪出孩子的罕見病因「過敏性紫斑症」，看到孩子不再痛得打滾和扭曲的臉，心才放下。但這次從交通費、住宿費到請假的成本，就花了近4萬元，「我們家庭經濟還好、付得起，不過當時覺得最恐懼的是，世界上最遙遠的距離就是台東到台北，台東普悠瑪火車票一票難求、入夜後又沒有飛機航班，我們就算願意花錢，也可能要6、7個小時才出得去。」TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。. A1 F# d/ b. K, t
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4 ^/ f7 s' E9 k) X' }7 Ctvb now,tvbnow,bttvb國家該做的事5.39.217.77' c G3 h L; i `7 E0 M
台灣偏鄉兒科沒有資源、轉診又沒有平台，所以東部醫師動輒要衝南迴送小病人到高雄、或搭普悠瑪送去台北。呂立認為，「在台北，你自己愛轉去哪裡、可以自己去，但是資源缺乏的地方的家長根本沒得選，這一定要靠轉診的系統去支援，國家有責任建立轉診平台。」公仔箱論壇; r2 Q+ d- G- |: g$ b% B
發表於 2018-4-14 11:52 AM
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