本港流感高峰持續,情況嚴峻,根據衞生防護中心的監測,自5月5日至7月24日共有240例感染流感死亡的個案。醫管局中醫部主管謝達之表示,醫管局轄下18間中醫教研中心門診大部分不需輪候,但對於其表示「暫時未有科學證據指中醫較西醫有效防治流感」,筆者極不贊同。
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2003年SARS爆發的時候,我在醫管局統籌中西協作,推動中醫進入ICU會診,這是零的突破。當時看到廣東省中醫院在治療SARS方面的經驗,於是特邀林、楊2位教授到香港,在全港醫管局屬下的病房至ICU應診,病人及家屬反應不錯。
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0 E4 {, y0 M; j8 m" {1 b& GTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。循證醫學誤解5.39.217.77! P- _4 Q. M2 Z8 O: i( c
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2006年筆者與陳真光醫生為醫管局合編的Challenges of Severe Acute Respiratory Syndrome(出版:Saunders Elsevier)一書內,區結成醫生的Role of Chinese Medicine in Treating SARS Patients: Evidence in Context文章,詳細分析了31份報告。雖然他用嚴格的眼光批評,他也說,中醫藥可減輕急病時的病徵,可幫助減少類固醇的劑量及降低氧氣飽和度下降的風險。最後他表示,若能夠確保中醫治療的質量,SARS病人在有知情權下可選擇在急性期的輔助治療。這是區醫生平衡「考科藍」挑戰(Cochrane's challenge)與道德挑戰(Ethical Challenge)作的結論。! K( [6 \" m+ N- z
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其實,「循證醫學」(Evidence-Based Medicine,簡稱EBM)就是最佳研究證據、臨床技能及病人價值觀的相互結合(Sackett等定義)。
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最佳研究證據:通常是來自基礎醫藥學,尤其是就診斷試驗的精確性、診斷醫生的能力,以及治療、復康及預防方法的效果及安全性進行的臨床研究。
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6 d# l4 I9 H. w+ F1 b Q5 G公仔箱論壇臨床技能:運用臨床技巧及經驗迅速確定病人的健康狀況及診斷方法,擬定治療方案。5.39.217.77 x m+ s% h, I# w+ |& x: p) d. o& b* p ~" c
, j; Z0 b: Z4 |; a6 e- f4 }6 FTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。病人價值觀:每位病人就診時的獨特偏好、憂慮及期望。
' @$ a& H1 a/ oTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。公仔箱論壇& t6 }) r1 z0 G* i5 [- z7 b Z7 X0 B
有些西醫誤解臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(Randomized Controlled Trial,簡稱RCT)和系統性評價(Systematic Review)或薈萃分析(Meta-Analysis)。其實大部分臨床指引療法也沒有這最高的證據等級。公仔箱論壇8 g: F; W0 {' Z4 a6 |: g6 i
/ h; m; U6 `& N# r& ?$ w2 o; W證據等級:治療研究依據按質量和可靠程度大體可分為以下4級:
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, s i% s2 F, D" {" W( E+ w, f9 mIa:整合分析隨機對照。1 D @. Q9 K7 t/ T6 Q0 D
8 a! F& o. ?- j: s, S4 M- p) Y0 RTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。Ib:一次以上隨機對照。
' G& j1 I' C6 C8 A. m4 m# XTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。% H3 [8 W" u$ }" o& }$ H
IIa:一次以上妥善設計的(非隨機)對照。
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IIb:一次以上妥善設計並帶有試驗性質的其他類型研究。
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III:妥善設計的非試驗性質描述性研究(例如比較研究、相關研究及病例對照研究)。
% o% d" C* O Y1 H0 ?6 ?TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。
8 R5 d }. d4 p& s/ l5 g- FIV:專家委員會的報告或意見及/或權威人士的臨床經驗。
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8 ]# q( Q9 u; O9 i# D5.39.217.77所以從中醫藥診治角度看,「醫案」的指導是吻合Sackett的循證醫學定義,
; D: W! s& y9 A; V是證據的第IV級,而區醫生的分析則是第I級。5.39.217.773 h, t: q" V ] D- C% u4 P
2 X" r4 d+ W! y8 [治療研究前瞻
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7 t3 L9 }$ i# ] }) `4 y2 X- M3 Ktvb now,tvbnow,bttvb北京中醫藥大學劉建平教授在有地位的期刊PLOS ONE發表論文,分析了26篇關於2009年的H1N1流感的隨機對照試驗(RCT)論文,發現服中藥的試驗組(不論是否同時服用奧司他韋,即特敏福)與僅服用奧司他韋的試驗組比較,在退燒、緩解症狀及整體效率上均有積極作用。他在文章內關注國家衞生部組織專家於2009年頒布《甲型H1N1流感診療方案》中,只有兩條處方是根據RCT研究有效的結果,當然他用I級的證據而中醫藥大部分是以IV級證據為依歸,引用辨證論治的「證型」(個人化治療,Individualized Therapy)才是中醫的特色。6 [$ V/ h& A- U2 l! H* e2 H: h
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美國Institute of Medicine的臨床研究指南Complementary & Alternative Medicine已強調傳統的RCT是不適用於這些治療方法,他們推介的Pragmatic Trial、Preferential Trial、Comparative Effectiveness Research及N of 1 Trial等亦被主流學者接受。
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0 c5 o$ j; n9 f# f) g6 L) ?中文大學曾進行奧司他韋加中藥麻杏石甘湯——銀翹散對治療甲型H1N1流感療效的臨床試驗,2011年報告結果發現特敏福加中藥麻杏石甘湯——銀翹散可顯著地縮短退燒時間。這也是第I級證據。tvb now,tvbnow,bttvb; Y% @) q# g' B& [! q
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醫管局中醫專家組於2006年撰寫了「禽流感應變方案」,2008年撰寫了「時行感冒(流感)大流行時的臨時指引」,2009年針對人類感染豬型流感(H1N1)對《香港醫院管理局就中醫臨床應對流行性感冒(時行感冒)的參考意見》進行第四次修訂,另外,國家衞生和計劃生育委員會組織專家於2013年頒布《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)》。以上方案都是用第I至IV級證據,怎可說「沒有科學證據」呢?
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1 B% `2 e& |* f/ H5 M5.39.217.77衞生防護中心今年印發了時行感冒、 外感發熱、急性咳嗽、小兒急性咳嗽、肺炎咳嗽、咳嗽(感冒後咳嗽或感染後咳嗽)診療方案的試行版,每種疾病的指引包括診斷、治療方案和療效評價。若各單位根據此方案進行描述性研究,第III級的證據則指日可待。 |